Eosinofilia pulmonar tropical – Anticuerpos IgG frente a filarias. Anticuerpos IgG para diagnóstico diferencial con Schistosoma spp., Strongyloides stercoralis, Ascaris lumbricoides, Toxocara spp. y Basiodiobolus ranarum.

 

Información 03-11-15.

 

La eosinofilia pulmonar tropical (TPE: Tropical Pulmonary Eosinophilia) es una enfermedad causada por una reacción de hipersensibilidad a las larvas (microfilarias) de las filarias linfáticas, específicamente frente a Wuchereria bancrofti y Brugia malayi. Esta enfermedad predomina en India, el Sudeste Asiático, África, América del Sur y otros países tropicales y subtropicales. Sin embargo, la eosinofilia pulmonar, es un proceso que aparece, en mayor o menor grado, en todas las infecciones por helmintos en cuyo ciclo biológico las larvas atraviesan la circulación o vías áreas pulmonares antes de llegar a su ubicación orgánica definitiva. Este ciclo curre con Strongyloides stercoralis, Ascaris lumbricoides, Toxocara spp., Ancylostoma duodenale, Necator americanus, o Schistosoma spp. (ver después).

 

Wuchereria bancrofti posee dimorfismo sexual. Los adultos machos son largos y delgados, con una cola curvada, de 40 a 50 mm de longitud y 1 mm de diámetro. En contraste, la hembra es de 60 a 100 mm y es hasta tres veces más ancha que el macho. Los parásitos adultos de Brugia malayi son filiformes, de 13 a 25 mm de longitud y 70 a 80 µm de ancho, mientras que la hembra tiene un tamaño de 43 a 55 mm de longitud y 130 a 170 µm de ancho. Las microfiliarias de Brugia malayi miden 177 a 230 µm de longitud y 5 a 6 µm de ancho y poseen vainas. A diferencia de Wuchereria bancrofti, la microfilaria de Brugia malayi tiene un espacio cefálico largo, una columna de núcleos compacta y núcleos subterminal y terminal en la cola separados por una constricción corta.

 

El ciclo biológico de estos parásitos implica un hospedador intermediario que actúa como vector biológico, donde las microfilarias maduran para poder evolucionar posteriormente a adultos. Los vectores biológicos habituales son mosquitos de las especies Culex, Anopheles, Aedes y Mansonia, que adquieren y transmiten las larvas (microfilarias) a través de picaduras durante su alimentación. En el hospedador definitivo las microfilarias  maduran a adultos, como ocurre en las personas. La picadura del mosquito vector provoca la inoculación de las larvas que alcanzan la vía linfática para localizarse en el sistema linfático. Desde el sistema linfáticos, donde se ubican las hembras adultas, liberarán las microfilarias (primer estadio larvario del parásito) a la circulación periférica. Las microfilarisas pueden ser atrapadas, en gran medida en la circulación pulmonar. En la circulación permanecen a la espera de ser ingeridas por los mosquitos durante su alimentación. En el mosquito, las microfilarias se desarrollan en 1 ó 2 semanas a larvas infectantes (tercer estadio). Durante las siguientes picaduras del insecto, las larvas infectan un hospedador vertebrado, completándose así el ciclo.

La eosinofilia pulmonar tropical se presenta principalmente en adultos jóvenes varones que han residido en áreas endémicas para Wuchereria bancrofti y Brugia malayi. Las manifestaciones clínicas varían entre personas y dependen del nivel de exposición a la picadura de mosquitos infectivos, de la cantidad de adultos que viven en los linfáticos del hospedador infectado, de la duración de la infección, así como de factores genéticos e inmunológicos. La patología puede variar de una alveolitis eosinofílica aguda a la infiltración histiocítica. Los individuos afectados presentan con mayor frecuencia síntomas asmáticos, tos paroxística y sibilancias (especialmente durante la noche), neumopatía intersticial crónica, fiebre recurrente, eosinofilia periférica intensa (>3.000 eosinófilos/µl) y pueden observarse, a veces, microfilarias en degeneración en los tejidos pulmonares. Otros síntomas pueden incluir pérdida de peso, debilidad, cansancio y malestar general. La demora en el inicio del tratamiento puede dar lugar a una fibrosis intersticial progresiva y alteración pulmonar irreversible. La alveolitis eosinofílica puede suprimirse con tratamiento durante 3 semanas con dietilcarbamazina, por lo que la respuesta a este tratamiento se ha considerado como una prueba diagnóstica. Sin embargo, en algunos pacientes continua una alveolitis eosinofílica moderada.

 

La patogenia de este proceso ha sido controvertida. Durante años se ha admitido que el atropamiento de las larvas microfilarias en el parénquima pulmonar eran la causa de una reacción inmunológica local causante de toda la patogenia de los signos y de las  manifestaciones clínicas de la eosinofilia pulmonar tropical. Actualmente se conoce que existe una similitud antigénica entre la gamma-glutaril transpeptidasa de las larvas de fase L3 de Brugia malayi, y la gamma-glutaril transpeptidasa presente en la superficie del epitelio pulmonar humana. Por esta similitud antigénica, la respuesta inmunológica inducida por las microfilarias puede generar una reacción de hipersensibilidad a nivel pulmonar, responsable de los signos y manifestaciones clínicas del proceso.

 

Los eosinófilos son células proinflamatorias con citoplasma repleto de gránulos rojo-anaranjados que contienen proteínas catiónicas (proteínas básicas, proteína catiónica eosinófila, peroxidasa eosinófila, neurotoxina de eosinófilos), citoquinas (interleuquinas y factor de necrosis tumoral) y mediadores lipídicos (leucotrieno C4). Las proteínas catiónicas de los gránulos de los eosinófilos son los mediadores primarios de toxicidad asociados a los eosinófilos para destruir a los microbios y a los tejidos humanos. Los eosinófilos se generan en la médula ósea tras ser estimulada por las interleuquinas IL-3, IL-5 y GM-CSF (Granulocyte-Macrophage Colony Stimulating Factor). La IL-5 es la más específica para la diferenciación selectiva de los eosinófilos y su liberación de la médula ósea a la circulación sanguínea periférica. La eosinofilia corresponde a una respuesta de tipo Th2 en pacientes con un proceso alérgico o con enfermedades parasitarias.

 

Otros procesos para diagnóstico diferencial:

 

Esquistosomiasis: Durante la infección por Schistosoma spp. las formas larvarias migratorias (esquistosómulas) pasan a través de la circulación pulmonar antes de pasar a la circulación arterial para llegar a ubicarse en los plexos venosos abdominales y madurar a adultos. En estos pacientes existe una eosinofilia periférica, y pueden presentar el cuadro denominado fiebre de Katayama, con fiebre y nódulos pulmonares múltiples. El tratamiento adecuado para tratar la infección con los helmintos adultos es inefectivo frente a las fases larvarias, y la sintomatología requiere para mejorarse la administración de corticoides.

 

Infecciones por varias especies de nemátodos: varias especies de nemátodos realizan un ciclo vital en el organismo del hospedador antes de ubicarse en su situación definitiva para madurar a adultos. Ello ocurre con Ascaris lumbricoides, que tras la ingestión de los huevos maduros y la salida de la larva, ésta atravesará la pared intestinal, llegará al pulmón, penetrará en los alvéolos, y será deglutida para volver a alcanzar el intestino y madurar a adultos. De igual forma ocurre con los anquilostomas (Ancylostoma duodenale y Necator americanus), que tras la penetración de sus larvas filariformes por la piel, llegarán al pulmón con la circulación sanguínea, y penetrarán en los alvéolos para ser deglutidas y alcanzar su ubicación en intestino, donde madurarán a adultos. Las cercarias de Schistosoma spp. también penetran por la piel, llegan a circulación pulmonar y atraviesan los capilares pulmonares para alcanzar el corazón izquierdo y ser llevadas con la circulación hasta los plexos venosos abdominales donde madurarán a adultos. El cuadro denominado larva migrans cutánea ocurre cuando se ingieren huevos de Toxocara spp. (equivalentes a Ascaris lumbricoides de otras especies animales como perro y gatos), cuyas larvas al salir del huevo, atraviesan la pared intestinal, y circulan por los tejidos sin saber alcanzar el camino de retorno al intestino a través del paso por los alvéolos pulmonares, por lo que también pueden llegar a pulmón y dar un cuadro de eosinofilia pulmonar.

 

Basiobolomicosis (Basidiobolus ranarum): Basidiobolus ranarun es un hongo saprófito de distribución mundial, del Orden Entomophthorales, Clase Zygomycetes, que se encuentra en la vegetación en descomposición, frutas, alimentos, suelo, tracto gastrointestinal de reptiles, anfibios, peces, y murciélagos insectívoros, entre otros. La penetración para producir infecciones puede ocurrir a través de la piel tras la picadura de insectos, de rasguños o de pequeños cortes. Este hongo no sobrevive a 4ºC por lo que debe tenerse en cuenta al conservar las muestras para cultivo. En los tejidos infectados da lugar a una reacción eosinófila llamada fenómeno de Splendore-Hoeppli y a un infiltrado eosinófilo con necrosis. Otras especies relacionadas que pueden dar cuadros similares son Conidiobolus coronatus, Conidiobolus incongrurus, y Pythium insidiosum

 

Pruebas recomendadas para el diagnóstico:

 

El diagnóstico se basa en la historia epidemiológica de residencia en áreas de filariasis endémica, las manifestaciones clínicas y radiológicas, la existencia de eosinofilia sanguínea elevada (> 3.000 a 3.600/μL), la detección de anticuerpos y en el caso de la causa más frecuente, la filariasis, la respuesta terapéutica al tratamiento durante 3 semanas con dietrilcarbamazina que debe provocar el descenso de la eosinofilia en los tres meses posteriores.

Pruebas realizadas en IVAMI:

  • Detección de anticuerpos frente a filarias, mediante ELISA utilizando antígeno de Acanthocheielonema perstans.
  • Detección de anticuerpos frente a las infecciones por otros helmintos que requieren un diagnóstico diferencial ante un cuadro clínico pulmonar acompañado de eosinofilia periférica (Strongyloides stercoralis, Ascaris lumbricoides, Toxocara spp., Schistosoma spp.).

Muestra recomendada:

 

  • Suero (0,5 a 1 mL).

Conservación y envío de la muestra:

 

  • Refrigerada (preferido) durante menos de 2 días.
  • Congelada: más de 2 días.

 

Plazo de entrega:

 

  • Anticuerpos frente a filarias: 48 a 72 horas.
  • Anticuerpos frente a Strongyloides stercoralis, Ascaris lumbricoides, Toxocara canis, Schistosoma spp.: 48 a 72 horas.

Coste de la prueba:  

 

           Consultar a ivami@ivami.com.